Signalement maltraitance – Commissariat aux plaintes et à la qualité des services

Les renseignements communiqués sont CONFIDENTIELS. Si vous souhaitez conserver l’anonymat, veuillez ne pas remplir la section 4 du présent formulaire.

Formulaire maltraitance

Étape 1 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitée

Nom de la personne présumée maltraitée

Prénom de la personne présumée maltraitée

Date de naissance

Adresse (numéro, rue, appartement)

Étape 2 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitante

Nom de la personne présumée maltraitante

Prénom de la personne présumée maltraitante

Lien avec la personne présumée maltraitée

Étape 3 de 4 – Description de la situation (date, lieu, événement, etc.)

Description

Étape 4 de 4 – Identification de la personne qui fait le signalement

Nom de la personne qui fait le signalement

Prénom de la personne qui fait le signalement

Numéro de téléphone

Courriel

Lien avec la personne présumée maltraitée

N.B. Si vous êtes un prestataire de la santé et des services sociaux ou un professionnel au sens du Code des professions, veuillez remplir la section suivante :

Nom et coordonnées de votre supérieur immédiat

Votre supérieur immédiat a-t-il été informé de ce signalement?

Oui

Non

Action(s) mise(s) en œuvre pour remédier à la situation :

Ajouter des documents ou autres pièces justificatives (facultatif)

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo