Formulaire de plainte – Commissariat aux plaintes et à la qualité des services

Avant de rédiger votre insatisfaction, vous êtes invité(e) à en parler au soignant concerné ou à son supérieur. Vous pouvez aussi porter plainte par courriel à l’adresse : commissaire.cisssmc16@ssss.gouv.qc.ca

Les renseignements communiqués sont CONFIDENTIELS.

Formulaire de plainte

Étape 1 de 4 - Identification de l’usager

Prénom de l'usager *

Nom de l'usager *

Adresse (Numéro, rue, appartement) *

Ville *

Code postal *

Téléphone (domicile) *

Téléphone (autre)

Installation concernée (Hôpital, CLSC, CHSLD, autres)

Hôpital Charles-Le Moyne, Hôpital du Haut-Richelieu, CLSC (SVP préciser lequel), CHSLD (SVP préciser lequel), autres.

Numéro de chambre

Numéro de dossier médical de l'usager (si possible)

Date de naissance *

Étape 2 de 4 - Identification du représentant de l’usager

À compléter uniquement si la plainte n'est pas soumise par l'usager.

Prénom du représentant de l'usager

Nom du représentant de l'usager

Adresse (Numéro, rue, appartement)

Ville

Code postal

Téléphone (domicile)

Téléphone (autre)

Lien avec l'usager

Étape 3 de 4 - Description de la plainte et exposé des faits

Description - Plainte

Étape 4 de 4 - Description des attentes de l’usager

Description - Attentes [if descript

Vous pouvez également joindre des fichiers à votre formulaire de plainte.

Taille de téléchargement maximum : 10 Mo

Je désire être informé(e) des conclusions par courriel

Inscrivez votre adresse courriel

Numéros de téléphone pour joindre les bureaux du commissariat aux plaintes et à la qualité des services : 450 466-5434 ou sans frais au 1 866 967-4825, poste 8884